榆林市城乡居民三级医院基本医疗保险基金支付办法 (试行)

一、患者住院期间，严格遵守医疗保障的各项规章制度，不得冒名顶替， 挂床住院。

二、因病住院并符合住院病种目录的，72小时内必须办理住院登记手续 ，节假日顺 延;意外伤害患者入院(市内24小时 、市外72小时)内必须报案 (扫描二维码或以电话的方 式)  ， 由第三方保险公司调查，接到保险公司调查报告后公示14个工作日 ，未发现不予 支付情形的，正常支付，基金领取实行承诺制。

三、三级医院起付线为1600元，支付比例为65%。

四、床位费支付标准：32元/日/人

五、入院前门诊检查费用的补偿：入院前72小时内与本次住院疾病有关的门诊诊断性检查、检验费用，入院后病例中有记载的，纳入该次住院支付范围(不包括使用家庭共济的个人账户)。               

六、符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗服务项目，单价在3000元 ( 含 3000元)以下的，全额纳入支付范围，单价在3000元以上的，按90%纳入支付范围。

七 、用药补偿： 严格按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录  (2022年)  》  ( 医保发【2023】 5号) 文件执行 ，“药品目录”范围内甲类药品全额纳入 支付范围，乙类药品按照95%纳入支付范围，特殊药品按80%纳入支付范围。

八、医用耗材支付标准：单价在1000元以下的 (含1000元) 全额纳入支付范围；单 价在1000-5000元之间的(含5000元)  ，按80%纳入支付范围；单价在5000-20000元之间 的(含20000元)，按70%纳入支付范围；单价在20000元以上的，按60%纳入支付范围。

九、特困供养人员住院费用实行单次结算，基本医保和大病保险报销后剩余的政策范围内费用全部由医疗救助资金承担，不得重复报销。

十、本年度出生的新生儿须在出生90天内凭户口本在参保地税务局缴纳医保费用，然后到参保地医疗保障中心办理登记备案，方可享受当年医保待遇。未在90天内进行缴 费的新生儿，在缴费备案后，次月起开始享受医保待遇。

十一、基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为18万元 ，大病保险基金年度最高 支付限额为30万元(医保扶贫对象大病保险报销不设支付限额)  ，参保居民年度政策范 围内只负担一次大病保险起付标准，剩余费用分别按比例分段报销。

十二、2023年3月起取消陕西省内住院和门诊就医备案申请；省外就医患者可通过国家医保服务平台APP、 国家异地就医备案小程序或参保地经办机构等线上线下途径办理异地就医备案手续，异地急诊抢救人员视同已备案。

十三、基本医疗保险基金不予支付费用的病种目录

1.脑梗塞(缺乏确诊依据的；陈旧性脑梗塞预防性住院治疗的)。

2.上呼吸道感染 、支气管炎 ( 14周岁及14周岁以下儿童除外)  、普通感冒 、病毒性 咽炎。

3、慢性阻塞性肺疾病(急性发作者除外)。

4、脑供血不足(缺乏诊断依据的)。

5、高血压(2级及以下无合并症)。

6、慢性外耳道炎、慢性中耳炎无并发症者(分泌性中耳炎鼓膜穿刺除外、外耳道内 包块除外)。

7、牙周炎、牙髓炎、口腔炎、口腔溃疡。

8、体表良性小肿物切除(大于5cm*5cm包块除外)。

9、腰椎间盘突出症(急性期且全身症状较重或需要住院手术的除外)。

10、  关节炎(急性期 、关节腔大量积液 、畸形 、全身症状较重及需要手术治疗者除 外)。

11、肩周炎。

12、骨增生。

13、腰肌劳损。

14、慢性盆腔炎、子宫颈炎。

15、阴道炎、外阴炎。

16、以下疾病的保守治疗

(1)慢性扁桃体炎。                 (2)慢性鼻炎、鼻窦炎。

(3)胃、十二指肠溃疡。           (4)慢性胃炎。

(5)慢性咽炎、喉炎。              (6)慢性阑尾炎。

(7)慢性前列腺炎。                 (8)前庭大腺囊肿。

十四、将14周岁 (含14周岁) 以下儿童斜视矫正术 、唇腭裂手术 、阴茎延长术 (诊 断为隐匿性阴茎)纳入医保支付范围。

备注：基本医疗保险基金不予支付的病种目录以专题文件为准。

按病种付费疾病定额及支付标准以专题文件为准。

门诊慢性病支付限额额及标准以专题文件为准。

已备案或转诊的异地患者支付标准以所属地政策为准。